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2021년 7월 출시 예정인 ‘제4세대 실손의료보험’
지난 10월 ‘실손의료보험 제도개선 공청회(보험연구원 주최, 금융위원회·금융감독원 후원)’를 거쳐 12월 금융위원회·금융감독원이 ‘실손 상품 구조 개편 방안’을 발표했다. 이번 개편 방안의 핵심 내용은 보장 범위와 한도, 특약 분리와 보험료 차등제, 가입 주기 조정 등이다. 내년 7월 출시 예정인 제4세대 실손의료보험에 대한 궁금증을 풀어봤다.자료참조 금융위원회 <실손 상품 구조 개편 방안>, <실손 상품구조 개편방안 관련 주요 FAQ>, 보험연구원 ‘실손의료보험 제도 개선 공청회’ 내용# 보장 범위와 한도새로운 상품의 주계약(급여)과 특약(비급여)에 모두 가입하면 보장 범위는 기존 상품과 동일하게 대다수의 질병･상해 치료비를 보장받을 수 있다. 보장 범위는 질병･상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도를 기존과 유사하게 1억 원 수준(급여 5천만 원, 비급여 5천만 원)으로 책정(다 의료서비스 제공 및 이용 소지가 높은 비급여에 한 해 별도 통원 횟수 제한 등 추가 예정. 추후 표준약관에서 구체적으로 규정. 참고로 2019년 기준 5천만 원 이상 보험금을 지급받은 사람은 전체 가입자의 0.005%임) 했다.(표1 참조)표1. 제4세대 실손의료보험의 보장 한도*과다 의료서비스 제공 및 이용 소지가 높은 비급여에 한해 별도 통원 횟수 제한 등 추가 예정 (추후 표준약관에서 구체적으로 규정)다만, 적정한 의료서비스 제공 및 이용 등을 위해 자기부담금(현행 : 급여 10%, 20%, 비급여 20% → 변경 : 급여 20%, 비급여 30%)과 통원 공제금액(현행 : [급여, 비급여 통합] 외래 1~2만 원, 처방 0.8만 원 → 변경 [급여, 비급여 구분] 급여 1만 원(단, 상급･종합병원 2만 원), 비급여 3만 원으로 변경된다.새로운 상품은 자기부담금 수준과 통원 공제 금액이 인상되면서 보험료가 기존 상품보다 낮아진다. 금융위원회는 “2017년 출시된 新실손 대비 약 10%, 2009년 이후 표준화 실손 대비 약 50%, 표준화 前 실손 대비 약 70% 정도 인하 된다”고 밝혔다. (표2 예시 참조)표2. 새로운 실손과 기존 실손과의 40세(남자) 기준 보험료 비교(예시)※ 손해보험 4개사 보험료 평균# 비급여 특약 & 보험료 차등제두 번째 변경 사항은 보험료 상승의 주요 원인인 비급여를 ‘특약’으로 분리하고, ‘비급여 보험료 차등제’를 도입한다. 현재의 포괄적 보장 구조(급여+비급여)를 급여와 비급여로 분리한다는 의미다. (표3 참조)가입자의 의료 이용량에 따른 비급여 보험료 차등 제도가 도입된다. 일부 가입자의 비급여 의료 이용량이 전체 가입자의 보험료 부담으로 이어지는 형평성 문제를 개선하기 위해 기존에 실손의료보험의 전체 지급 보험금 중 ‘비급여 65% + 급여 35%인 구조’를 변경해, 보험료 갱신 전 12개월 동안의 ‘비급여’ 지급 보험금을 기준으로 ‘다음해 비급여 보험료’가 결정되는 방식이다. 다음해 비급여 보험료는 ‘기준 보험료 × (1+할인･할증율)’로 여기서 ‘기준 보험료’란 보험금 지급(사고) 이력이 1년마다 초기화되는 것을 뜻한다. 예를 들어 보험가입자가 2018년 지급보험금을 많이 받았다면 2019년 보험료가 할증되지만, 2019년은 무사고로 지급 보험금이 없으면 2020년 보험료가 할인된다.단, 할인･할증 적용 단계는 충분한 통계 확보를 위해 2021년 7월 새로운 상품 출시 후, 3년이 경과한 시점부터 적용할 예정이다.(표4 참조)표3. 비급여 특약 분리 개편 내용이 외에도 금융위원회는 국민건강보험의 보완형 상품으로서의 연계성을 강화한다고 밝혔다. 실손의료보험의 ‘재가입 주기(실질적인 보장 내용 변경 주기)를 15년에서 5년으로 단축’하는 내용이다.표4. 비급여 보험료 차등 제도 개편 내용※ 보험료 차등제(할인･할증)는 새 상품 출시 후 3년 유예표5. 제4세대 실손의료보험 개편(안) 핵심 내용*표1~5 자료: 금융위원회제4세대 실손의료보험 궁금증 Q&A기존 실손의료보험 가입자도 보험료 차등제가 적용되는지?“기존 가입한 상품에는 적용되지 않고, 이번에 개편되는 상품을 신규 가입한 소비자에게만 적용됩니다. 단, 기존 상품 가입자는 새로운 상품으로 계약 전환(계약 전환을 위해 별도의 심사가 필요한 경우를 제외하고 이외 모두 무심사로 전환 가능한 방안 검토) 할 수 있습니다.”기존 가입자의 경우, 새로운 상품으로 전환하는 것이 유리한 것인지?“새롭게 출시되는 실손의료보험 상품은 기존 상품에 비해 보험료가 저렴해 가격 측면에서 장점이 있습니다.(표2 참조) 다만, 기존 상품 대비 보장 내용, 자기부담금 등에 차이가 있으므로 본인의 건강상태, 의료 이용 성향 등을 고려해 전환 여부를 판단할 필요가 있습니다. 특히, 이번에 개편되는 실손의료보험은 비급여 의료 이용량에 따른 보험료 차등제가 적용되기 때문에, 본인의 건강관리 정도, 비필수적·선택적 의료인 비급여에 대한 합리적 의료 이용 여부 등을 꼼꼼히 따져보고 전환 여부를 결정하는 것이 바람직합니다.”가입자의 의료 이용량이 많다고 해서 보험료를 할증하는 것은 불합리한 것이 아닌지?“필수적인 치료 목적의 ‘급여(질병 치료에 필수적인 급여)’가 아닌 선택적 의료 성격이 있는 ‘비급여’에 대해서만 적용됩니다. 아울러, 암 등 중증질환자와 같이 국민건강보험법 상 산정특례 대상자인 경우에는 보험료 차등제 적용에서 제외했습니다.”(표3 참조)비급여 의료 이용량이 많을 수 있는 고령자의 경우, 보험료 차등제 적용으로 보험료 부담이 커지는 것이 아닌지?“노인장기요양보험법 상 장기요양급여 대상자(1~2등급 판정자 → 2019년 기준 65세 이상 인구 수 대비 약 1.5%)는 보험료 차등제 적용에서 제외했습니다. 가입자는 의료비 보장이 꼭 필요한 노년기에 소득 감소와 보험료 상승으로 인해 실손보험 유지가 어렵다고 판단되는 경우, 보험료 차등제가 적용되지 않는 ‘노후실손의료보험(50~75세 가입가능)’을 선택하는 것도 고려해 볼 수 있습니다.”보험료 차등제가 실시될 경우, 현재 운영되는 2년 연속 무사고자 10% 보험료 할인 제도는 유지되는지?“보험료 차등제는 위험 보험료를 기반으로 할인·할증되는 반면에 ‘2년 연속 무사고자 10% 할인 제도’는 부가되는 보험료를 기반으로 운영되므로 각 제도는 독립적으로 운영될 예정입니다. 따라서 2년 연속 무사고자는 10% 부가 보험료 할인과 더불어 보험료 차등제에 따른 위험 보험료 추가 할인을 받게 됩니다.”기존의 新실손의료보험은 3대 특약 선택이 가능했는데, 이를 비급여 상품에 통합·운영하는 것은 지나친 소비자 선택권 제한이 아닌지?“손해보험 7개사 통계(新실손 가입 비중은 전체 실손 가입자의 18%)를 기준으로 ‘기존 新실손 가입자 대부분이 3대 특약을 함께 가입하고 있는 상황입니다. 이 통계에 따르면 新실손 전체 가입자는 434만 1,284명이고 이중 ’기본형+3대 특약’ 가입자는 432만 1,915명(99.6%)이므로 개편되는 실손 상품이 소비자 선택권을 제한한다고 보기는 어렵습니다.”비급여 보장 특약에만 가입하는 것이 가능한지?&ldq
2020-12-24
- 고양시민 대상 시민안전보험·고양시민자전거보험 가입 고양시민안전보험화상 치료를 목적으로 하는 수술, 스쿨존 교통사고 등 지원고양시는 재난이나 각종 사고로부터 피해를 본 고양시민에게 도움을 줄 수 있도록 시민안전보험에 가입해 2019년 11월 27일부터 시행 중이다. 가입대상은 고양시에 주민등록이 돼 있는 모든 시민이며, 최대 1,500만 원 한도에서 보장을 받는다.보장 내용은 폭발,화재,붕괴,산사태로 인한 상해사망과 후유장해, 대중교통을 이용하다 입은 상해사망과 상해후유장해, 강도로 인한 상해사망과 상해후유장해, 자연재해사망(일사병, 열사병 포함), 화상수술비, 스쿨존 교통사고 부상치료비, 의료사고 법률비용 지원, 의사상자 상해보상금 등이다.화상을 입고 그 치료를 직접적인 목적으로 병원 또는 의원 등에서 수술받을 경우 수술 1회당 화상수술비를 받을 수 있다. 또한 스쿨존 내 교통사고 시 보통은 1~5급의 부상등급까지 부상치료비를 받을 수 있으나 시민안전보험은 부상등급표(1~14급)에 정한 모든 등급에서 부상치료비를 받을 수 있다.고양시 시민안전보험은 개인보험 가입 여부와 상관없이 중복지급이 가능하며, 사고 지역에 상관없이 고양시에 주민등록이 된 시민은 별도 가입 절차 없이 누구나 혜택을 받을 수 있다.자세한 사항은 고양시 민원콜센터(031-909-9000) 또는 보험사 통합콜센터(1522-3556)로 문의하면 된다.■ 보장내용(타 보험과 관계 없이 중복 보상)구분보장내용보장금액폭발 화재 붕괴 산사태로 인한 상해사망고양시민이 폭발 화재 붕괴 산사태로 사망한 경우(만 15세미만자 제외)1,500만원폭발 화재 붕괴 산사태로 인한 상해후유장해고양시민이 폭발 화재 붕괴 산사태 사고로 3~100%의 상해 후유장해가 발생한 경우1,500만원 한도대중교통 이용 중 상해사망고양시민이 대중교통 이용 중 상해사망한 경우(만 15세미만자 제외)1,500만원대중교통 이용 중 상해후유장해고양시민이 대중교통 이용 중 3~100%의 상해 후유장해가 발생한 경우1,500만원 한도강도 상해사망고양시민이 강도로 인한 직접 사고로 사망한 경우(만 15세미만자 제외)1,000만원강도 상해후유장해고양시민이 강도로 인한 직접 사고로3~100%의 상해 후유장해가 발생한 경우1,000만원 한도자연재해사망(일사병,열사병)고양시민이 자연재해(일사병, 열사병 포함)로 인해 사망한 경우(만 15세미만자 제외) 1,500만원화상수술비고양시민이 상해로 화상을 입고 병원 또는 의원에서 수술을 받은 경우수술 1회당150만원 한도스쿨존 교통사고 부상치료비만12세 이하 고양시민이 보험기간 중 어린이보호구역으로 지정한 지역에서 교통사고로 상해를 입은 경우1,500만원 한도(1~14 부상등급기준에 따라 지급) 의료사고 법률비용 지원고양시민이 의사의 진단에 따른 치료 중 또는 그 치료의 직접적인 결과로 의료사고가 발생해 법원에 소를 제기한 경우1심에 한해 1사고당 1,000만원 한도변호사 착수금의 80%의사상자 상해보상금고양시민이 직무 외 행위로 타인의 생명, 신체, 재산의 급박한 피해를 구제하다가 신체에 상해를 입혀 의사상자로 판정된 경우1,000만원한도고양시민자전거보험자전거 운행 중 사고, 자전거로부터 입은 사고 등 지원고양시는 2019년 6월 1일 전 시민을 대상으로 자전거보험을 갱신해 시행하고 있다. 자전거 사고로 인한 사망이나 후유장해, 치료가 필요한 경우 보장을 받을 수 있다. 고양시에 주민등록을 두고 있는 시민이라면 누구나 별도의 절차 없이 자동 가입되는 보험으로 지난해 6월 1일 전 시민을 대상으로 최초 가입했다.보험료는 전액 고양시가 부담하며, 보장 기간은 2020년 5월 31일까지다. 주된 보장 내용은 자전거 직접 운행 중(탑승자 포함) 사고, 자전거를 운전하고 있지 않은 상태로 자전거 탑승 중 사고, 도로 통행 중 자전거로부터 입은 급격하고도 우연한 외래사고 등이다.주 담보 내용은 자전거 사고로 인한 사망 시 1천만 원 한도, 자전거 사고 후유장해 시 1천만 원 한도, 4주 이상 치료를 필요로 하는 진단을 받는 경우 20~60만 원까지 지급한다. 특히 4주 이상 진단자 중 6일 이상 입원 시 20만 원을 추가 지급한다. 타인의 신체에 대해 피해를 줬을 경우 자기부담 20만 원을 포함해 최대 300만 원까지 대인배상책임이 보장된다.또한 자전거 사고 벌금은 사고당 최고 2천만 원, 변호사 선임비용은 2백만 원, 자전거 교통사고처리 지원금은 1인당 3천만 원 한도다.사고가 발생했을 경우 ㈜KB손해보험 자전거보험접수센터(02-6900-5103)를 통해 사고접수 및 담보내용을 확인할 수 있고, 청구기간은 사고일로부터 3년이며 후유장해가 있으면 판정일로부터 3년 이내에 청구하면 보상받을 수 있다.문의 고양시 도로정책과(031-8075-2868)■ 보장내용구분보장내용보장금액자전거사고 사망고양시민이 자전거 운전 중 자전거 교통사고로 사망한 경우1,000만원(15세미만자 제외)자전거사고 후유장해고양시민이 자전거 운전 중 자전거 교통사고로 3%~100%의 후유장해가 발생한 경우1,000만원 한도자전거사고 상해위로금고양시민이 자전거 교통사고로 4주 이상의 치료를 요한다는 진단을 받은 경우 진단 일에 따라 지급(최초 진단기준,1회에 한해 지급)※ 4주 이상 진단자중 6일 이상 입원 시 20만원 추가 지급진단 4주 이상 20만원진단 5주 이상 30만원진단 6주 이상 40만원진단 7주 이상 50만원진단 8주 이상 60만원자전거사고 벌금고양시민 자전거 운전 중 타인을 사상케 해 확정판결로 벌금을 부담하는 경우2,000만원 한도(14세미만자 제외)자전거사고 변호사선임 비용 고양시민이 자전거 운전 중 타인을 사상케 하여 구속영장에 의해 구속 되거나, 검찰에 의해 공소제기된 경우200만원 한도(14세미만자 제외)자전거사고 처리지원금 고양시민이 자전거 운전 중 타인(가족제외, 동승자 포함)을 사망케 하거나 중상해를 입혀 형사합의를 봐야할 경우3,000만원 한도(14세미만자 제외)자전거사고 배상 책임(대인배상) 고양시민이 자전거 운전 중 타인의 신체에 대하여 피해를 입혔을 경우 배상책임1인당 300만원 한도(자기부담 20만원) 2019-12-13
50대
이상
40대
30대
20대
이하
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