지난 10월  ‘실손의료보험 제도개선 공청회(보험연구원 주최, 금융위원회·금융감독원 후원)’를 거쳐 12월 금융위원회·금융감독원이 ‘실손 상품 구조 개편 방안’을 발표했다. 이번 개편 방안의 핵심 내용은 보장 범위와 한도, 특약 분리와 보험료 차등제, 가입 주기 조정 등이다. 내년 7월 출시 예정인 제4세대 실손의료보험에 대한 궁금증을 풀어봤다.
자료참조 금융위원회 <실손 상품 구조 개편 방안>, <실손 상품구조 개편방안 관련 주요 FAQ>, 보험연구원 ‘실손의료보험 제도 개선 공청회’ 내용

# 보장 범위와 한도
새로운 상품의 주계약(급여)과 특약(비급여)에 모두 가입하면 보장 범위는 기존 상품과 동일하게 대다수의 질병･상해 치료비를 보장받을 수 있다. 보장 범위는 질병･상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도를 기존과 유사하게 1억 원 수준(급여 5천만 원, 비급여 5천만 원)으로 책정(다 의료서비스 제공 및 이용 소지가 높은 비급여에 한 해 별도 통원 횟수 제한 등 추가 예정. 추후 표준약관에서 구체적으로 규정. 참고로 2019년 기준 5천만 원 이상 보험금을 지급받은 사람은 전체 가입자의 0.005%임) 했다.(표1 참조)

표1. 제4세대 실손의료보험의 보장 한도*과다 의료서비스 제공 및 이용 소지가 높은 비급여에 한해 별도 통원 횟수 제한 등 추가 예정 (추후 표준약관에서 구체적으로 규정)

다만, 적정한 의료서비스 제공 및 이용 등을 위해 자기부담금(현행 : 급여 10%, 20%, 비급여 20% → 변경 : 급여 20%, 비급여 30%)과 통원 공제금액(현행 : [급여, 비급여 통합] 외래 1~2만 원, 처방 0.8만 원 → 변경 [급여, 비급여 구분] 급여 1만 원(단, 상급･종합병원 2만 원), 비급여 3만 원으로 변경된다.
새로운 상품은 자기부담금 수준과 통원 공제 금액이 인상되면서 보험료가 기존 상품보다 낮아진다. 금융위원회는 “2017년 출시된 新실손 대비 약 10%, 2009년 이후 표준화 실손 대비 약 50%, 표준화 前 실손 대비 약 70% 정도 인하 된다”고 밝혔다. (표2 예시 참조)

표2. 새로운 실손과 기존 실손과의 40세(남자) 기준 보험료 비교(예시)※ 손해보험 4개사 보험료 평균

# 비급여 특약 & 보험료 차등제
두 번째 변경 사항은 보험료 상승의 주요 원인인 비급여를 ‘특약’으로 분리하고, ‘비급여 보험료 차등제’를 도입한다. 현재의 포괄적 보장 구조(급여+비급여)를 급여와 비급여로 분리한다는 의미다. (표3 참조)
가입자의 의료 이용량에 따른 비급여 보험료 차등 제도가 도입된다. 일부 가입자의 비급여 의료 이용량이 전체 가입자의 보험료 부담으로 이어지는 형평성 문제를 개선하기 위해 기존에 실손의료보험의 전체 지급 보험금 중 ‘비급여 65% + 급여 35%인 구조’를 변경해, 보험료 갱신 전 12개월 동안의 ‘비급여’ 지급 보험금을 기준으로 ‘다음해 비급여 보험료’가 결정되는 방식이다. 다음해 비급여 보험료는 ‘기준 보험료 × (1+할인･할증율)’로 여기서 ‘기준 보험료’란 보험금 지급(사고) 이력이 1년마다 초기화되는 것을 뜻한다. 예를 들어 보험가입자가 2018년 지급보험금을 많이 받았다면 2019년 보험료가 할증되지만, 2019년은 무사고로 지급 보험금이 없으면 2020년 보험료가 할인된다.
단, 할인･할증 적용 단계는 충분한 통계 확보를 위해 2021년 7월 새로운 상품 출시 후, 3년이 경과한 시점부터 적용할 예정이다.(표4 참조)

표3. 비급여 특약 분리 개편 내용
이 외에도 금융위원회는 국민건강보험의 보완형 상품으로서의 연계성을 강화한다고 밝혔다. 실손의료보험의 ‘재가입 주기(실질적인 보장 내용 변경 주기)를 15년에서 5년으로 단축’하는 내용이다.

표4. 비급여 보험료 차등 제도 개편 내용※ 보험료 차등제(할인･할증)는 새 상품 출시 후 3년 유예

표5. 제4세대 실손의료보험 개편(안) 핵심 내용*표1~5 자료: 금융위원회


제4세대 실손의료보험 궁금증 Q&A

기존 실손의료보험 가입자도 보험료 차등제가 적용되는지?
“기존 가입한 상품에는 적용되지 않고, 이번에 개편되는 상품을 신규 가입한 소비자에게만 적용됩니다. 단, 기존 상품 가입자는 새로운 상품으로 계약 전환(계약 전환을 위해 별도의 심사가 필요한 경우를 제외하고 이외 모두 무심사로 전환 가능한 방안 검토) 할 수 있습니다.”

기존 가입자의 경우, 새로운 상품으로 전환하는 것이 유리한 것인지?
“새롭게 출시되는 실손의료보험 상품은 기존 상품에 비해 보험료가 저렴해 가격 측면에서 장점이 있습니다.(표2 참조) 다만, 기존 상품 대비 보장 내용, 자기부담금 등에 차이가 있으므로 본인의 건강상태, 의료 이용 성향 등을 고려해 전환 여부를 판단할 필요가 있습니다. 특히, 이번에 개편되는 실손의료보험은 비급여 의료 이용량에 따른 보험료 차등제가 적용되기 때문에, 본인의 건강관리 정도, 비필수적·선택적 의료인 비급여에 대한 합리적 의료 이용 여부 등을 꼼꼼히 따져보고 전환 여부를 결정하는 것이 바람직합니다.”

가입자의 의료 이용량이 많다고 해서 보험료를 할증하는 것은 불합리한 것이 아닌지?
“필수적인 치료 목적의 ‘급여(질병 치료에 필수적인 급여)’가 아닌 선택적 의료 성격이 있는 ‘비급여’에 대해서만 적용됩니다. 아울러, 암 등 중증질환자와 같이 국민건강보험법 상 산정특례 대상자인 경우에는 보험료 차등제 적용에서 제외했습니다.”(표3 참조)

비급여 의료 이용량이 많을 수 있는 고령자의 경우, 보험료 차등제 적용으로 보험료 부담이 커지는 것이 아닌지?
“노인장기요양보험법 상 장기요양급여 대상자(1~2등급 판정자 → 2019년 기준 65세 이상 인구 수 대비 약 1.5%)는 보험료 차등제 적용에서 제외했습니다. 가입자는 의료비 보장이 꼭 필요한 노년기에 소득 감소와 보험료 상승으로 인해 실손보험 유지가 어렵다고 판단되는 경우, 보험료 차등제가 적용되지 않는 ‘노후실손의료보험(50~75세 가입가능)’을 선택하는 것도 고려해 볼 수 있습니다.”

보험료 차등제가 실시될 경우, 현재 운영되는 2년 연속 무사고자 10% 보험료 할인 제도는 유지되는지?
“보험료 차등제는 위험 보험료를 기반으로 할인·할증되는 반면에 ‘2년 연속 무사고자 10% 할인 제도’는 부가되는 보험료를 기반으로 운영되므로 각 제도는 독립적으로 운영될 예정입니다. 따라서 2년 연속 무사고자는 10% 부가 보험료 할인과 더불어 보험료 차등제에 따른 위험 보험료 추가 할인을 받게 됩니다.”

기존의 新실손의료보험은 3대 특약 선택이 가능했는데, 이를 비급여 상품에 통합·운영하는 것은 지나친 소비자 선택권 제한이 아닌지?
“손해보험 7개사 통계(新실손 가입 비중은 전체 실손 가입자의 18%)를 기준으로 ‘기존 新실손 가입자 대부분이 3대 특약을 함께 가입하고 있는 상황입니다. 이 통계에 따르면 新실손 전체 가입자는 434만 1,284명이고 이중 ’기본형+3대 특약’ 가입자는 432만 1,915명(99.6%)이므로  개편되는 실손 상품이 소비자 선택권을 제한한다고 보기는 어렵습니다.”

비급여 보장 특약에만 가입하는 것이 가능한지?
“이번에 개편되는 실손의료보험은 급여 보장을 기본 계약으로 하고, 비급여 보장을 특약으로 운영할 예정입니다. 따라서 특약(비급여 보장)에만 가입하는 것은 불가능합니다.”

새로운 상품의 보험료가 저렴해도, 보장 범위 및 보장 한도 등이 축소된 것이 아닌지?
“새로운 상품의 보장 구조가 이전과 달리 급여(주계약)와 비급여(특약)으로 분리·운영되지만, 이를 모두 가입한다면 보장 범위나 보장 한도 측면에서 이전과 동일하게 대다수의 질병·상해 치료비를 보장받을 수 있습니다. 질병·상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장 한도를 기존과 유사하게 1억 원 수준(급여 5천만 원, 비급여 5천만 원)으로 책정했습니다.(표1 참조)”

보장 내용 변경 주기(재가입 주기)가 15년에서 5년으로 축소되었는데, 재가입 주기(5년)마다 보장 내용이 크게 축소되면 소비자에게 불리한 것은 아닌지?
“재가입 주기 단축으로 특정 질환을 신속하게 보장 대상에 포함될 수 있어 기존 가입자도 혜택을 받을 수 있습니다. 예를 들어 2014년 출시된 ‘노후실손’의 경우 재가입 주기(3년)가 되었을 때 보장 내용이 확대(정신질환 보장 추가)되었습니다. 실손의료보험은 ‘2009년 표준화 이후, 보장 내용 등이 금융 당국의 감독 규정과 표준약관에 따라 변경되고 있기 때문에 보장 내용이 크게 축소되지는 않을 것으로 전망됩니다. 또한, 보험 회사는 재가입 주기가 돌아올 때 소비자의 과거 사고 이력 등을 이유로 재가입을 거절하지 못합니다.”

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