‘매독혈액’ 환자에 수혈
전산망 오류로 양성이 음성판정 … 제3사고 우려도
지역내일
2001-09-05
대한적십자사 산하 남부혈액원이 내부 전산망 오류로 매독 양성반응을 보인 혈액을 환자 수혈용으로 제공한 사실이 뒤늦게 드러났다.
대한적십자사측은 이와 관련 “내부 전산망 프로그램의 오류 때문에 불미한 사고가 발생했다 ”고 해명했다. 4월 적십자사에 따르면 지난 7월12일 서울 강남의 남부 혈액원은 경기혈액원에서 의뢰받은 혈액을 검사, 2명의 혈액에서 매독 양성반응을 발견하고 이 사실을 경기혈액원에 전산망으로 통보했으나 전송과정에서 검사결과가 음성반응으로 판정받은 것으로 뒤바뀌는 어이없는 오류가 발생했다. 매독 양성반응이란 혈액에서 매독균이 검출됐다는 뜻으로, 매독균을 지닌 혈액이 아무런 이상없는 정상적인 혈액으로 전송된 것이다.
적십자사가 문제 혈액을 수혈용으로 제공한 사실을 안 것은 7월 18일로, 경기혈액원은 이미 이 혈액을 도내 모 병원에 제공, 이튿날인 13일과 14일 2명의 환자에게 각각 수혈한 것으로 알려졌다.
혈액검사기능을 맡고 있는 전국 7개 혈액원은 모두 같은 전산망 프로그램을 사용하고 있다. 이는 이같은 어이없는 오류가 다른 혈액원에서도 발생했을 개연성을 말해주는 것이다. 매독 뿐아니라 에이즈 간염 등 다른 질병에 감염된 혈액에서도 오류 가능성이 있어 시급한 정밀분석 및 대책이 요구되고 있다.
적십자사 관계자는 “전산시스템을 외부 업체에 분석 의뢰, 전산망 프로그램에서 원인을 알 수 없는 일시적인 장애가 발생해 이런 오류가 생긴 것을 확인했다 ”며 “아직 확실한 장애원인을 밝혀내지는 못했다 ”고 말했다.
그러나 대한적십자사와 병원측은 이같은 사실을 피해 환자들에게 아직 통보하지 않은 것으로 나타났다.
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